Глава IV МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ (ORGANA URINARIA) ЛОХАНКА ПОЧКИ ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА = pelvis of the kidney = renpel.htm ПОЧЕЧНЫЕ ЧАШЕЧКИ renal calices, calices renalis = rencal.htm ПОЧЕЧНЫЕ ЧАШЕЧКИ (CALYCES RENALES) Как известно, почечная лоханка, собирающая мочу, формируется из 2-3 больших почечных чашек, которые в свою очередь слагаются из 7-9 малых почечных чашек. Чашечково-лоханочный аппарат располагается в почечной пазухе. Лоханка и чашки состоят из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Имеющиеся в чашечке гладкомышечные волокна в настоящее время выделяют в виде отдельных мышц. Это - мышца, поднимающая свод; сфинктер свода (Генли) и сфинктер шейки чашечки (Диссе). Они не только спиралевидно следуют в различных направлениях, но и переплетаются между собой [Мельман Е. П., Шутка Б. В., 1988; Пы-тель Ю. А., Борисов В. В., Смирнов В. А., 1992] (рис. 47). Спиральный ход обеих последних мышц создает противоположный скручивающий момент. При наполнении чашечки мочой его спираль напряжена и скручена. Сфинктер свода при этом расслаблен. Раскручивание спирали приводит к возникновению отрицательного давления под сосочком в просвете чашечки. При опорожнении напряженная спираль сфинктера чашечки раскручивается. При этом просвет шейки возрастает, а спираль сфинктера свода сокращается. Это и способствует тому, что моча выжимается из просвета чашечки в лоханку (рис. 48). Один из продольно ориентированных пучков, кроме того, следует квер- ху от верхушки свода по направлению к мозговому веществу. Он получил название m. levatorfornicis; соответственно другие пучки, следующие в направлении лоханки, - m. longitudinalis. Пучки всех мышц, имеющихся в чашечках и области свода, формируют единую мышечную систему, которую А. Я. Пытель(1959) называл m. sphinctercalycis. Все описанные структуры снабжены лимфатическими капиллярами, обнаруженными и в стенке почечных чашечек, и в мышечной оболочке, и в адвентиции [Бочаров В. Я., Бахмет А. А., Потапова И. Г., 1998]. Указанные мышечные структуры тесно связаны с мышечной системой сосочка и шейки. При диастоле m. levator fornicis сосочек как бы приближен к чашечке, а т. sphincter fornicis (Генли) при этом расслаблен. При этом он еще и раскрыт, чему способствует сокращение m. longitudinalis. В норме в чашечку из лоханки проникновения мочи не происходит, ибо m. sphincter calycis (Диссе) пребывает в сокращенном состоянии (рис. 49). Затем обычно еще более расслабляется m. sphincter fornicis и сокращается m. levatorfornicis. Следствием этого является увеличение объёма почечной чашки при еще закрытом m. sphincter calycis. Под сосочком это способствует созданию вакуума, благодаря чему моча поступает из собирательных канальцев в чашечку. Наполнение последней мочой способствует ее опорожнению. Сопровождается это расслаблением m. sphincter calycis, когда раскрыва- ется шейка чашечки и одновременно замыкается m. sphincter fornicis. Все это не только способствует прижиманию стенок чашечки к сосочку, но и предотвращает проникновение мочи в выводные канальцы |ПытельЮ. А., 1969]. МОЧЕТОЧНИК (URETER) В настоящее время большое функциональное значение придается области лоханки и прилегающего отдела мочеточника. Этот участок именуется уродинамической секцией и выделяется как проксимальный цистоид. Если он сокращен, то следующий за ним средний -расслаблен, а третий (дистальный) - сокращен, и наоборот (рис. 50). Указанный лоханочно-мочеточниковый сегмент имеет протяженность 0,6-0,9 см, причем его калибр резко уменьшается (на 85%) вне ворот почки ЩукановА. И. и др., 1996]. В промежутках между цистоидами располагаются так называемые физиологические сфинктеры, где для стенок мочеточника характерно наличие каверноподобных образований [Пытель А. Я., 1960]. Заполнение их кровью по типу гидравлических жомов способствует закрытию просвета органа. Таким образом, обеспечение физиологического сфинктера мочеточника происходит за счет гидравлического жома кавернознопо- добного образования и спастического сокращения местной гладкой мускулатуры. Конкретизированы источники кровоснабжения стенок мочеточника. Верхний отдел питается за счет сосудов, отходящих от почечной артерии, средний - от брюшной аорты или внутренней семенной артерии, а нижний - от верхней, иногда и нижней пузырной, а также подчревной артерий. У женщин в питании органа нередко участвуют сосуды, отходящие из маточной артерии. Соответственно и отток: от верхней трети мочеточника - по почечной артерии, как и яичковой или яичниковой венам, а от нижнего отдела мочеточника - в вены, связанные с внутренней подвздошной веной. МОЧЕТОЧНИКОВО-ПУЗЫРНЫЙ СЕГМЕНТ (SEGMENTUN URETERO-VESICALIS) Рис. 50. Спиральные мышечные пучки мочеточника. Схема Этот сегмент представлен: пузырным кольцом мочеточника и его отверстием, пузырной мышцей, формирующей дно упомянутого сегмента, а также мышечными волокнами наружного и продольного слоев, которые следуют к задней поверхности шейки мочевого пузыря, формируя пучки мышц. Латерально-дорсальные пучки формируют, в свою очередь, мышцу, поддерживающую мочеточник. От среднего циркулярного мышечного слоя мочевого пузыря отходит тонкая соединительнотканная пластинка, поддерживающая мочепузырный треугольник, а также 2/3 внутристеночной части мочеточников. П. К. Яцык( 1990,6) представил, что мочеточниково-пузырный сегмент состоит из предпузырного и юкставезикального отдела мочеточника с окружающей его муфтой Вальдейера (мышечно-фасциальное влагалище мочеточника, состоящее из продольных мышечных волокон, которое является продолжением мускулатуры мочевого пузыря), интрамурального отдела мочеточника с прилегающей частью стенки мочевого пузыря, подслизистого отдела мочеточника и мочепузырно-го треугольника Льето. Все они формируются из тканей различного происхождения. У взрослых людей длина интравезикального отдела мочеточника 1,5-1,7 см. Если интрамуральный отрезок полностью окружен детрузором (0,5-0,7 см), то субмукозный отдел - длиной около 1 см. П. К. Яцык(1990б),А. Г. ПугачевиЮ. В. Кудрявцев(1990)рассматривают мочеточниково-пузырный сегмент в качестве своеобразного "клапана", обеспечивающего у здоровых людей движение мочи только по направлению из мочеточника в мочевой пузырь. У этого клапана передняя стенка практически лишена мышечных волокон и способна при постепенном повышении внутрипузырного давления прижиматься к задней стенке, что и препятствует регургитации мочи при ее испускании (рис. 51). Рис. 51. Мочеточнико-пузырный сегмент (по П. К. Яцык, 1990): 1 - мочевой пузырь; 2 - мочеточник; 3 - фасциальное влагалище мочеточника; 4 - интрамуральный отдел мочеточника; 5- лодслизистый отдел мочеточника; 6 - моче-пузырный треугольник Существующая в указанном месте антирефлюксная защита обусловлена преимущественно мышцами, формирующими дно пузырно-моче-точникового сегмента. Именно они обусловливают косое прохождение мочеточника в пределы стенки мочевого пузыря. Имеют также анти-рефлюксное значение состояние устьев мочеточника, вальдееровской муфты (влагалища), особенность прикрепления внутрипузырного сегмента. По данным В. Ю. Босина и М. А. Филиппченко (1988), весь внутрипузырный сегмент мочеточника выполняет функцию клапана. У новорожденных длина этого участка сегмента не превышает 0,5 см, а диаметр устья -0,15 см. К 12 годам протяженность внутрипузырного отдела достигает уже 1,2-1,5 см, а его диаметр - 0,2-0,3 см. А. В. Терещенко (1986) справедливо указывает, чтоеслибы небыло фиброзно-мышечного влагалища, то весь мочеточник можно было бы втянуть в мочевой пузырь, атак стенка последнего плавно скользит по мочеточнику примерно на протяжении двух сантиметров вперед и назад. Еще в 1970 г. С. А. Бакунц было указано, что благодаря косому прохождению мочеточником стенки мочевого пузыря имеется специальная заслонка, препятствующая обратному току мочи. Чем ближе к мочевому пузырю, тем в мочеточнике преобладают продольные мышечные волокна, а в средне расположенных тканях мочевого пузыря наиболее выражены циркулярные мышцы, напоминающие пространственные спирали с разным углом кривизны. Причем часть из этих волокон постепенно утолщается и достигает наибольшей толщины в дистальном отделе органа |Баялова С. Я., 1952; MurnaghanG. F, 1961]. Присовокупим сюда также соображения П. П. Салова (1994). Для нижней трети области пузырно-мочеточникового сегмента характерно адаптационное замыкание. Имеющаяся здесь муфта (фасция) Валь- дейера (см. выше) фиксирует при сокращении мочевого пузыря мочеточник, меняя угол его впадения и препятствуя обратному току мочи [Hutch J. А., 1961]. Эта фасция по протяжению сливается с мускулатурой мочеточника. По мнению D. Beuerton (1983), она состоит из двух слоев - глубокого и поверхностного. Первый сформирован мышечными пучками, окружающими юкставезикульную, интрамуральную и подслизистую части мочеточника. Мышцы юкставезикуларной части проходят под поверхностным треугольником, формируя тесно связанный с ним глубокий треугольник. В результате всего этого проксимально фасция Вальдейера становится частью внутренней мускулатуры мочеточника. Н. А. Лопаткин и А. Г. Пугачев (1990) отмечают, что и мочеточник, и муфта Вальдейера благодаря этому свободно перемещаются, но мочеточник при этом не выталкивается из мочевого пузыря при его опорожнении. Н. А. Лопаткин и А. Г. Пугачев (1990) перечисляют ряд механизмов, приписываемых этой оболочке; среди них обеспечение движения мочеточника независимо от движений мочевого пузыря, участие в сокращении интрамуральной части мочеточника и создание определенного угла в пузырно мочеточниковом сегменте, что способствует предотвращению пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 52). Следует также определиться к неоднократно уже звучавшему в специальной литературе мнению отом, что в верхнем участке стенки моче- точников имеется в пределах мышечного слоя два, а в нижнем три (внутренний и наружный продольные и средний - циркулярный). Существует также значительное количество работ, в которых доказывается, что мышечный слой мочеточника не имеет четкого слоистого строения. Имеющиеся здесь мышечные пучки являются на самом деле единым образованием, элементы которого простираются в косом, продольном и поперечном направлениях. Благодаря этому мышечные волокна якобы формируют своеобразные удлиненные спирали, следующие сквозь стенку мочеточника кнаружи и кнутри. Также имеется ряд работ, в которых утверждается, что стенка мочеточника снабжена всего лишь одним мышечным слоем, волокна которого ориентированы в виде неправильных спиралей во всех направлениях [Beurton D., 1983]. К году жизни ребенка мочеточники сходны по строению с таковыми взрослого человека [Духанов А. Я., 1968]. Мышцы предпузырной части органа следует рассматривать как единую переплетающуюся оболочку, образованную из внутреннего продольного, среднего циркулярного и наружного - вновь продольного слоев. Но все это - пространственные спирали с различными углами кривизны [ПытельФ. Я., 1959; Puiqwert A., 1974]. Непосредственно у мочевого пузыря мышечные волокна переориентируются таким образом, что во внутрипузырном отделе мочеточника располагаются только продольные мышечные волокна. Они-то и формируют поверхностный треугольник мочевого пузыря. Сформированная средними циркулярными волокнами мускулатуры муфта Вальдейера располагается в 2-3 см перед впадением мочеточников в мочевой пузырь. Она состоит из коллагеновых и глад-комышечных волокон. Эта муфта обменивается с ним отдельными мышечными волокнами до того места, где кончается интрамуральная и начинается подслизистая часть внутрипузырного отдела мочеточника |Tanago E., Hutch J., 1965]. Латеральные мышечные элементы последней соединяются с мышечными элементами дна, а медиальные контактируют с одноименными волокнами противоположной стороны и образуют верхний край глубокого треугольника - связку Мерсье |Яцык П. К., 19906]. В области мочеточниково-пузырного соустья таким образом насчитывают до пяти мышечных групп пучков, формирующих постоянные перекресты, благодаря чему возникают своеобразные интрамуральные тоннели в стенке мочевого пузыря [Van den Bulcke С, Keen E. N., Fine H., 1970]. Поданным J. Hutch (1952, 1961), эффективность клапанного устройства зависит от плотности "подушки" мускулатуры стенки мочевого пузыря, с которой тесно связаны стенки подслизистого отдела мочеточников. Как указывали Е. A. Tanagho и R. С. Pugch (1963), продольные волокна концевого отдела мочеточника участвуют в формировании поверхностного слоя мочепузырного треугольника. Они продолжаются в подслизистой основе стенки мочевого пузыря, направляются к его шейке, а также мочеиспускательному каналу. У мужчин они проникают до семенного холмика и переплетаются на этом уровне с аналогичными волокнами противоположного мочеточника. Рядом авторов указывается, что продольные мышцы мочеточника в его терминальном отделе формируют как бы двойной перекрест - передний и задний. При этом основная масса мышечных волокон следует в межмоче-точниковую область, формируя связку (Мерсье), из которой образуется верхняя часть мочепузырного треугольника, а остальные мышечные пучки следуют вниз, формируя мышцу треугольника. Интересно мнение, что пузырно-мочеточниковый сегмент работает по типу клапана-двустворки. Благодаря повышающемуся гидростатическому давлению мочеточник прижимается к "мышечной подушке" - стенке мочевого пузыря. Зависит это от эластичности стенки мочеточника, формы и ригидности устья, угла вхождения мочеточника в мочевой пузырь, длины и ширины подслизистого отдела мочеточника, в норме это соотношение 5 : 1 или 7 : 1 [Терещенко А. В., 1986; ЛопаткинН. А., Пугачев А. Г., 1990;СаловП. П., 1994|. Мышечные волокна обоих мочеточников тесно связаны со стенкой мочевого пузыря. Таким образом, в области устьев мочеточников мышечные элементы формируют ножки (латеральную и медиальную), которые, в свою очередь, переходят в мочепузырный треугольник. В самом начале акта мочеиспускания сокращаются мышцы мочепузырного треугольника, сдавливая при этом внутрипузырные отделы мочеточников. Их отверстия смещаются к области шейки мочевого пузыря. Кровоснабжение дистальной части мочеточника осуществляется среднемочеточниковыми артериями, отходящими от подвздошных сосудов или даже аорты. Иннервация этого участка происходит от нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего брыжеечных, тазового сплетений, а также ветвей крестцового отдела пограничного симпатического ствола. В области мочеточниково-пузырного комплекса имеются интерганглионарные нейроны и нервные экстраорганные клетки. Следует также указать, что большинство нервных ганглиев мочеточника пребывает в области его нижней трети и устьев, формируя множество "коротких рефлекторных дуг" [ХейнманФ. Б., 1979;СаловП. П., 1981]. Гладкая мускулатура чашечек, лоханки и экстравезикальной части мочеточника представлена спиралевидно направленными волокнами, для которых характерна перистальтическая активность. В области лоханочно-мочеточникового сегмента имеются мышечные клетки, на которые возлагается функция водителя ритма. Моча по мочеточнику движется перистальтически. Истечение мочи в пузырь носит пульсирующий характер. Увеличение размера определенного участка мочеточника создает отрицательное давление по отношению к его выше- лежащему сегменту. Благодаря этому моча из зоны высокого давления легко поступает в зону низкого; как образно пишет Ю. А. Пытель (1982): "мочеточник... отсасывает мочу из проксимальных отделов". Интересно мнение П. П. Салова (1994) о том, что передвижение мочи по мочеточнику зависит от скорости перфузии (выделении мочи) почками. Непосредственно перед впадением в мочевой пузырь перистальтика мочеточников затихает, благодаря чему порции мочи непосредственно перед мочевым пузырем двигаются то вверх, но вниз. Другими словами, порции мочи перемешиваются. J. S. Elder (1998) указывает, что рефлюкс развивается в этом переходе в тех случаях, когда длина интрамурального отдела мочеточника очень мала. В норме соотношение между длиной интрамурального отдела мочеточника и диаметром его устья равно 2,5 : 1. Если это соотношение меньше, то развивается рефлюкс. Отдельные исследователи указывают также на роль в этом процессе условий фиксации стенки интрамуральной части мочеточника, величины угла, его преобразовании с возрастом и пр. Такое состояние чаще всего врожденно. Среди причин обратного хода мочи называют и близкое расположение мочеточника к урогени-тальному синусу вольфова (мезонефротического) протока, как и высокое давление во время мочеиспускания, что имеет место при наличии клапанов задней уретры, при нейрогенном мочевом пузыре, при детрузорно-сфинктерной дискинезии, удвоении мочевых путей - когда почка дренируется двумя мочеточниками [Arant В. S., 1991; Elder J.S., 1998]. По данным П. Ф. Кузнецова (1981), в пределах сосудистого русла интрамуральной части мочеточника имеются кавернозноподобные образования, связанные с артериоло-венулярными анастомозами. Интрамуральный участок стенки мочеточника долгое время рассматривался лишь продольно ориентированными мышечными волокнами, часть которых заканчивается у мочеточникового отверстия и формирует мышечную "подушечку". Сокращения ее продольных волокон способствуют замыканию входа в мочеточник. Этот механизм напоминает работу пассивного клапана. Во всяком случае, рефлюкса мочи не происходит при наполнении мочевого пузыря у мертвых животных [Gruber С. М., 1930]. Непосредственно в стенке мочевого пузыря различают не очень плотно связанные друг с другом поверхностный и глубокий треугольники Льето. Непосредственно в мочевом пузыре мышечные пучки объединены друг с другом по типу мышечного синцития. В наименьшей степени их слоистость выражена в области тела мочевого пузыря и его краев, а в наибольшей степени - по передней и задней поверхности его основания [Джавад-Заде М. Д. и др., 1989] (рис. 53). Упоминаемый выше глубокий треугольник лежит в области дна мочевого пузыря между обеими мочеточниковыми отверстиями и шей- кой. Этот треугольник дистально проходит через шейку мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. Его дно плохо растяжимо, а края соединяются со средним гладкомышечным слоем. При этом возникает картина, когда концы гладкомышечных пучков тесно переплетены с волокнами гладкой мышечной ткани. В свою очередь поверхностный треугольник расположен кпереди, в области подслизистой основы. Он плотно прилежит к слизистой оболочке мочевого пузыря. В области его верхушки существует короткая языкообразная складка, именуемая "язычком мочевого пузыря". Последняя направлена в просвет уретры и представляет собой кавернозо-подобное образование [Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А., 1986]. Проксимальный край поверхностного треугольника формирует утолщение, так называемую полоску Мерсье (внутренний сфинктер мочеиспускательного канала), а латеральные края - мышцу Белла (главные мышечные волокна продольного утолщения и устья внутреннего отверстия мочеиспускательного канала). В плане стоящей перед нами задачи важно то, что в интрамураль-ном отделе некоторые авторы находили сфинктер, иногда клапан со складкой слизистой оболочки. Дело в том, что косое направление интрамурального отдела мочеточника вкупе с "лепестковым клапаном" подслизистого отдела, функция которого зависит от уровня внутри-пузырного давления, упомянутой выше мышцей Белла, а также местными кавернозными образованиями, при наполнении которых возникает сокращение мышц мочеточника, формируют своеобразный клапанный механизм. Ю. А. Пытель, А. 3. Винаров и В. Я. Бочаров (1990) именуют его "мышцей, прижимающей мочеточник" ("muscu-lus appressor ureteris"). Это мышечное устройство скорее всего располагается на расстоянии 1-2 см проксимальнее мочеточникового устья. При переброске через подслизистый сегмент мочеточника, формируется своеобразная арка, после чего мочеточник соединяется с мускулатурой мочевого пузыря. Ширина этой мышцы 6-8 мм, толщина 1,5-2 мм. По мнению L. Hauri (1983), упомянутый выше треугольник выполняет основную роль в антирефлюксной защите почек, формируя в нем (в треугольнике) активный и пассивный компоненты. За первый ответственны так называемый поверхностный треугольник и моторика мочеточника, за второй - глубокий треугольник (см. рис. 52). УРЕТРА (URETHRA) Как считают Н. В. Блинова и А. А. Шевченко (1998), циркулярно проходящие мышцы дна мочевого пузыря окружают внутреннее уретральное отверстие, которые и формируют мышечное ("донное") кольцо. Его задняя часть представлена волокнами мочепузырного треугольника, а передняя и боковые части - переплетением колец гладкой мускулатуры. Раскрытие шейки мочевого пузыря зависит, как известно, от расслабления мышц промежности. Влияние оказывается преимущественно на мышцы так называемого глубокого треугольника, а также мышцы, лежащие впереди внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Большое значение имеют его длина и ширина. На прохождение мочи по последнему влияют несколько факторов. Один из них - уретральный сфинктерный механизм. Его осуществление зависит от мышечной и соединительной тканей как предстательной части мочеиспускательного канала, так и проксимальной части мочеиспускательного канала у женщин (рис. 54). Благодаря внутриуретральному сопротивлению происходит удерживание мочи; возрастание сопротивления за счет сокращения продольной и циркулярной мускулатуры ориентированных гладкомышечных пучков. Второй фактор - наружный сфинктер мочеиспускательного канала, тесно связанный с мышцами тазового дна. Имеет также значение высокое стояние шейки мочевого пузыря, состояние лобково-пузыр-ной фасции, как и нормальный тонус лобково-пузырной мышцы, поддерживающей шейку мочевого пузыря. Таким образом, выход мочи из пузыря регулируется следующими фак-торами [Джавад-Заде М. Д. и др., 19891: 1. Сфинктерным механизмом мочевого пузыря, сформированным петлей детрузора и пластинкой основания [Hutch J. A. et al., 1972]. 2. Уретральным сфинктерным механизмом, включающим у муж чин мышечные элементы и соединительную ткань предстательной железы и мочеиспускательного канала, а у женщин 2-3 см прокси мальной части мочеиспускательного канала (рис. 55). 3. Сфинктером мочеиспускательного канала [Kleeman F. J., 1970], основная масса которого размещается вокруг уретры. Часть попереч нополосатых мышечных пучков проксимально достигает шейки мо чевого пузыря. Сфинктер мочеиспускательного канала связан с мыш цами тазового дна, в особенности мышцей, поднимающей задний проход, а также подвздошнокопчиковой мышцей (рис. 56,57). Ход ка- нала в простатической части мочеиспускательного канала, в особенности в области семенного бугорка, изменяет направление примерно на 35°. Периуретральные железы в этом месте охвачены препростатиче-ским сфинктером [McNealJ. E., 1988; Wendell-Smith С. Р., 1997]. П. Ф. Лесгафтом (1968) у женщин и у мужчин было описано существование m. constrictor urethre. Эти мышечные волокна способствуют замыканию мочеиспускательного канала, в своем ходе достигая передней стенки влагалища. Для наружного сфинктера уретры характерны мионы, имеющие малые размеры и являющиеся медленносокращающимися. Глава V ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (ORGANA GENITALIA)

Схема. Объект управления мочевой системы. Органы мочевой системы мужчины. Модификация: Boron W.F., Boulpaep E.L. Medical Physiology. Oxford University Press, 2006, 1344 p. См.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации.