ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ    
[ pregnancy diagnostics: physical examination ]

     (Лат.: physicalis, 1580)
     (Греч.: διάγνωστικός - способный распознавать; διάγνωσις - распознавание, различение, определение, решение; 1681).
     Диагностика беременности - это акушерское / гинекологическое диагностическое исследование во время беременности, предмет научно-практической деятельности, процесс этой деятельности и её результат.
     Диагностика беременности основывается на данных четырех главных методов: анамнез жизни и беременности, физикальное обследование, лабораторные исследования и инструментальные исследования (ультразвуковая эхография).
     Физикальное обследование в диагностике беременности - это часть соматического диагностического исследования беременной (рожени́цы, родильницы) медицинским специалистом непосредственно с помощью его органов чувств.
     Физикальное обследование, в соответствии с целями диагностики, кроме приёмов общего медицинского обследования, включает ряд специфических приёмов диагностики, принятых в отдельных направлениях медицины. В частности, физикальное обследование беременной, в соответствии с целями акушерской диагностики, включает следующие специфические приёмы обследования беременной: осмотр тела, измерение живота, пальпация живота, измерение таза, аускультация звуков сердца плода, влагалищное исследование.
     Целью любого физикального обследования является выявление изменений структуры и/или функции систем организма и организма в целом. Результаты диагностического физикального обследования могут отражать нормальные структуру и функции исследуемых систем, экстремальные структуру и функции исследуемых систем или патологические структуру и функции исследуемых систем. При сопоставлении данных диагностического исследования с соответствующими теоретическими данными, делаются выводы об особенностях структуры и функций исследуемых систем и о возможном диагнозе.
     В отличие от непосредственного познания научное исследование предполагает явную фиксацию методологии познания и цели познания.

СИСТЕМА РЕПРОДУКЦИИ: ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Мужская половая система = Male reproductive system.

2. Женская половая система = Female reproductive system.

3. Половой акт = Sexual act, sexual intercourse, heterosexual intercourse.

4. Оплодотворение = Fertilization.

5. Беременность = Pregnancy.

5.1. Стадии преднатального развития зародыша = Stages of prenatal the human germ development.

5.2. Эмбриогенез = Embryogenesis.

5.3. Фетогенез = Fetogenesis.

5.4. Соматические изменения в организме беременной = Somatic processes in a pregnant women's systems.

5.5. Диагностика беременности = Pregnancy diagnostics.

5.5.1. Акушерский (гинекологический) анамнез = Pregnancy diagnostics: anamnesis.

5.5.2. Акушерское (гинекологическое) физикальное обследование = Pregnancy diagnostics: physical examination.

5.5.2.1. Осмотр тела беременной = Physical examination

5.5.2.2. Измерения живота = Pregnant abdomen measurement

5.5.2.3. Пальпация живота = Pregnant abdomen palpation

5.5.2.4. Измерения таза = Pregnant pelvis measurement

5.5.2.5. Аускультация звуков сердца плода = Auscultation of fetus heart sounds

 5.5.2.6. Влагалищное обследование = Vaginal examination of pregnant

5.5.3. Акушерские (гинекологические) инструментальные исследования (ультразвуковая эхография) = Pregnancy diagnostics: instrumental / tool-making investigations.

5.5.4. Акушерские (гинекологические) лабораторные исследования = Pregnancy diagnostics: laboratory investigations.

6. Роды = Parturition.

7. Развитие новорожденного ребёнка = New-born child development.

8. Лактация = Lactation.

9. Грудное вскармливание ребенка = Breastfeeding.

10. Физикальная оценка новорожденного = Newborn physical assessment.

11. Контрацепция = Contraception.


5.5.2.6. Влагалищное обследование.
      Исследование влагалища проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Обследуемую укладывают в положение горизонтально лёжа на спине на акушерском кресле-кровати или на твёрдой медицинской кушетке. Обследующий в стерильных перчатках располагается (стоит/сидит) справа от беременной или рожени́цы. Ноги обследуемой разведены и согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Ступни опираются на кровать или на подставки для ног. Под крестец обследуемой подкладывают валик.
     Наружные половые органы обследуемой обрабатывают одним из антисептических растворов (например, раствором перманганата калия в концентрации 1 :6000) и затем осушивают стерильными салфетками.
     Обследующий осматривает снаружи область промежности женщины: морфология, наличие рубцов после предшествующих родов, наличие признаков патологии, наличие и характер выделений из влагалища.
     Первым и вторым пальцами левой руки обследующий разводит большие и малые половые губы осматривает вульву: слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желёз преддверия влагалища, промежность. Оцениваются особенности входа во влагалище (рожавшая, нерожавшая женщина), ширина влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц дна таза.
     Затем ладонь правой руки располагают сагиттально (вдоль половой щели) перед влагалищем. Первый палец полностью отведён, второй и третий пальцы полностью разогнуты, четвёртый и пятый палец прижаты к ладони, их тыльная сторона их упирается в промежность обследуемой. Из этого исходного положения руки, во влагалище вводят второй и третий пальцы. Этими пальцами пальпируют мышцы тазового дна, стенки влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), своды влагалища, шейку матки (форма, консистенция) и наружный зев канала шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная и т. д.).
     Двуручное (бимануальное) исследование влагалища беременной.
     Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих рук, обследующий пальпирует тело матки и определяет её положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для оценки вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза лобковых костей. При необходимости выявляют признаки беременности. Измеряют диагональную конъюгату.
     Влагалищное исследование с использованием зеркал.
     Для влагалищного исследования могут использоваться влагалищные зеркала (двустворчатые и ложкообразные), а также различные кольпоскопы.
     После осмотра наружных половых органов и входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищного зеркала (створчатое и/или ложкообразное). Створчатое зеркало с сомкнутыми браншами (створками) вводят до свода влагалища. Затем створки раздвигают и осматривают шейку матки. При постепенном выведении зеркала из влагалища осматривают стенки влагалища. Шейку матки и стенки влагалища осматривают с целью выявления признаков беременности (цианоз) и возможной патологии (воспаление, эрозия, полип, злокачественные новообразования).
     Влагалищное исследование во время беременности и в родах.
     Признаки наличия беременности, выявляемые при бимануальном исследовании.
     (а)  Увеличение размеров матки. Размеры матки заметно увеличиваютсяуже на 5-й - 6-й неделе беременности. Вначале матка увеличивается в переднезаднем размере и приобретает шарообразную форму. Позже также увеличивается её поперечный размер. Чем больше продолжительность беременности, тем отчётливее выражено увеличение объёма матки. К концу II-го месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца. В конце III-го месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза лобковых костей или несколько выше.
     (б)  Признак Горвица - Хегара (рис. 43). Мягкая консистенция матки беременной. Размягчение особенно сильно выражено в области перешейка матки: пальцы обеих рук при бимануальной пальпации встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак характерен для ранних сроков беременности. Горвиц, Мартын Исаевич (1837-1883), акушер-гинеколог, Россия. Hegar, Ernst Ludwig Alfred (1830-1914), гинеколог, Германия.
     (в)  Признак Снегирева. Усиление адаптивности консистенции матки: размягченная матка беременной под влиянием механического раздражения во время двуручного влагалищного исследования уплотняется и сокращается в размере, а после раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию. Снегирёв Владимир Фёдорович (1847-1916), акушер-гинеколог, Россия.
     (г)  Признак Пискачека. Асимметрия расположения матки в ранние сроки беременности, куполообразное выпячивание правого или левого угла матки. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает. Ludwig Piskac,ek (1854-1932), акушер-гинеколог, Австрия.
     (д)  Признак Губарева - Гаусса. Облегчение смещаемости пальпируемой шейки матки в ранние сроки беременности в связи с размягчением перешейка матки. Губарев Александр Петрович (1856-1931), акушер-гинеколог, Россия (СССР). Gauß Karl Josef (1875-1957), акушер-гинеколог, Германия.
     (е)  Признак Гентера. Перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка матки. Возникновение гребневидного утолщения по средней линии передней поверхности матки. Этот признак может наблюдаться в ранние сроки беременности. Гентер Герман Генрихович (1881-1937), акушер-гинеколог, Россия (СССР).
     С увеличением продолжительности беременности описанные признаки становятся более выраженными.
     Влагалищное исследование во второй половине беременности и в родах.
     Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки: консистенция, длина, расположение по отношению к оси плоскости малого таза (ось родового канала), проходимость канала шейки матки (для пальца обследующего), состояние нижнего сегмента матки. В родах оценивают: степень раскрытия наружного зева шейки матки, состояние его краев, проходимость для исследующего пальца, характеристику плодного пузыря. Целый плодный пузырь (тонкостенный, наполненный жидкостью мешок) пальпируется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца.
     Проксимальнее плодного пузыря располагается плод. При его продольном положении предлежащей частью может быть его головка или тазовый полюс. При поперечном или косом положении плода предлежащая часть не пальпируется. Над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.
     Во конце беременности и в родах при влагалищном обследовании определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть: (а) подвижной или прижатой ко входу в таз, (б) фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, (в) находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Далее определяют ориентиры на предлежащей части плода: на головке плода (швы, роднички) или на его тазовом конце (крестец). Затем путём пальпации оценивают состояние мягких тканей родовых путей и стенок таза. При этом оценивают высоту симфиза, наличие или отсутствие на нем костных выступов, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. При пальпации передней поверхности крестца обращают внимание на форму и глубину крестцовой впадины, оценивают расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца (диагональная конъюгата). При нормально развитом тазе мыс недостижим, величина диагональной конъюгаты равна ~13 см. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается ~12,5 см и менее. По величине диагональной конъюгаты обследующий оценивает величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см При такой оценке учитывают высоту симфиза, уровень расположения мыса крестца, угол наклона таза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза ~4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза ~3,0-3,5 см вычитают 1,5 см. Если мыс крестца расположен высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см). Если мыс мыс крестца расположен низко, то величина истинной конъюгаты приближается к величине диагональной конъюгаты, и для определения истинной конъюгаты из величины последней следует вычитать 1,5 см. При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

		Схема. Акушерское кресло-кровать. Модификация: London M.L., Ladewig P.A.W., Ball J.W., Bindler R.C.M. Maternal & Child Health Nursing, 2nd ed., Pearson Education, 2007, 185 p., см.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации. Видео-лекции. Физикальное акушерско-гинекологическое обследование: 1.  Pelvic Exam = Обследование органов таза. In: Reference Library: Virtual Patient 09 — A Woman at Midlife. Case Author: Jennifer Potter. 2.  Female Pelvic Exam Video Lecture = Обследование органов таза женщины. 3.  Fetal lie and Presentations Video Lecture = Положение и предлежание плода. 4.  Leopolds Maneuvers Video Lecture = Приёмы акушерской пальпации живота. 5.  Fundus Examination Video Lecture = Оценка положения дна матки. 6.  Recto-Vaginal Medical Examination Video Lecture = Ректо-вагинальное медицинское обследование.