ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗА (ORGAN A OCULIACCESORIA) Б соответствии с Международной анатомической номенклатурой, к вспомогательным органам глаза относятся: веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, фасции глазницы и слезный аппарат. Описание анато-мо-топографических особенностей зтих структур, за исключением фасций глазницы, приводятся ниже. Сведения же, касающиеся последних, уже изложены по соображениям клинической целесообразности в предыдущем разделе главы. ВЕКИ (PALPEBRAE) Беки — верхнее и нижнее — защищают спереди глазное яблоко и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распределению слезной жидкости по его поверхности, предохраняют рого- вицу и конъюнктиву от высыхания. Свободные края их соединяются с носовой и темпоральной сторонами с помощью спаек (cornissura palpebrarum medialis и lateralis)- Причем в первом случае приблизительно за 5 мм до слияния края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis), на дне которого видны небольшое розоватого цвета возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae). При открытых веках края их ограничивают миндалевидной формы пространство, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В пределах глазной щели видны почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента, и окаймляющие ее участки склеры белого цвета. С возрастом описанные взаимоотношения меняются. При сомкнутых веках глазная щель полностью исчезает. В анатомическом смысле каждое веко состоит как бы из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктиваль-ной; рис. 10). Рис. 10. Сагиттальный разрез верхнего века 1 — пересеченные пучки m. orbicularis oculi 2— поверхностная пластинка m. levator palpebrae superioris с пучками, идущими к коже века; 3 — средняя порция леватора (m. tarsalis Mulleri), вплетающаяся в верхний край хряща; 4 — глубокая пластинка леватора (lam. profunda), идущая в свод конъюнктивы; 5 — добавочная слезная железа Краузе, 6 и 8 — верхняя и нижняя артериальные сосудистые дуги; 7 — добавочная слезная железа Вольфринга; 9 — задний край века; 10 — выводной проток мейбомиевой железы; 11 — ресницы с волосяными мешочками, сальными железками Цейса и потовыми— Молля; 12— тарзоглазничная фасция (за ней жировая клетчатка). Кожа век нежна, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железками. Лежащая под ней клетчатка лишена жира и очень рыхлая — обстоятельство, которое способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две глазнично-пальпебральные складки — верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей. Подвижность век обеспечивается двумя антагонистическими по направленности действия группами мышц: круговой мышцей глаза (ш. orbicularis oculi) и поднимателями век (m. levator palpebrae superior и т. tar-salis inferior). Круговая мышца глаза состоит из трех частей: глазничной (pars orbitalis), пальпебральной (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis). Глазничная часть мышцы представляет собой, по сути, круговой жом, начинающийся и заканчивающийся у внутренней связки век и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы ведет к плотному смыканию век (рис. 11). Рис. 11. Мышцы области глаза (по: Шумахер Г. X., 1984): 1 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. ос-cipitofrontalis); 2 — мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii); 3— мышца, сморщивающая бровь (т. corrugator super-cilii); 4 — мышца гордецов (т. procerus); 5 и 6 — pars palpebralis и orbitalis т. orbicularis oculi, 7 и 8 — т. nasalis (поперечная и крыль-ная части). Волокна пальпебральной части круговой мышцы начинаются от латерального края внутренней связки век. Приобретя дугообразный ход, они доходят до наружного угла глазной щели, где крепятся к медиальному краю наружной связки век. Сокращение этой группы волокон обеспечивает спокойное закрытие век и их мигательные движения. Слезная часть круговой мышцы (pars lacrimalis, m. Horneri, 1823) представлена глубокой порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего слезного гребня os lacrimalis. Затем они проходят позади слезного мешка и вплетаются в волокна пальпебральной части круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной пет- лей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходит всасывание слезной жидкости из конъ-юнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков «слезной» мышцы, которые окружают слезные канальцы. В качестве особых выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мей-бомиевых желез (m. ciliaris Riolani, 1626). Сокращение их способствует выделению секрета упомянутых желез и прижиманию краев век к глазному яблоку. Иннервируется круговая мышца глаза скуловыми и передневисоч-ными ветвями лицевого нерва, которые лежат достаточно глубоко и входят в нее преимущественно с нижненаружной стороны. Это обстоятельство следует иметь в виду при необходимости произвести акинезию мышцы (обычно при выполнении полостных операций на глазном яблоке). Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи canalis opticus, идет затем под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями. Средняя из них состоит из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, rn. Mulleri), вплетается в верхний край хряща и иннервируется симпатическими нервными волокнами. Поверхностная пластинка мышцы, превращаясь -в широкий апоневроз, направляется к тарзоглазничной фасции, перфорирует ее и оканчивается под кожей века. Глубокая пластинка леватора тоже завершается сухожильной растяжкой, которая достигает верхнего свода конъюнктивы и крепится там. Обе эти мышечные порции иннервируются глазодвигательным нервом. Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой мышцей (ш. tarsalis inferior) и фасциальными отростками, которые проникают в его толщу от влагалища нижней прямой мышцы. Хрящ (tarsus) лучше выражен на верхнем веке. Имеет вид выпуклой пластинки длиной около 2 см, вышиной 10-12 мм и толщиной 1 мм. Высота хряща на нижнем веке в пределах 5-6 мм. Состоит из плотной соединительной ткани и не имеет собственно хрящевых клеток. С помощью двух уже упоминавшихся связок (lig. palpebrale mediale и laterale) оба хряща прочно связаны со стенками глазницы. Глазничные края их прочно соединяются с костными краями глазницы посредством плотных фасций (fascia tarsoorbitalis superior и inferior), о чем уже более подробно было изложено выше (см. рис. 8). Б толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мей-бомиевы железы (gll. tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на свободном крае века ближе к его заднему ребру. Липидный секрет их смазывает межреберное пространство век и тем самым предохраняет эпителий от мацерации и не позволяет слезе скатываться через край нижнего века. Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды— глубокий верхний и более мелкий, легко доступный для осмотра, нижний. Свободный край века спереди ограничен передним, сзади— задним ребрами. Пространство между ними шириной до 2 мм называется межреберным (интермаргинальным). Здесь находятся корни ресниц, расположе-ные в 2-3 ряда (в их волосяные мешочки открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железки и отверстия выводных протоков мейбомиевых желез. У внутреннего угла глаза, где края век меняют свое направление, т. е. у слезного озера, интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезные сосочки (papilli lacrimales). На вершине каждого из них находится отверстие в виде точки (punctum lacrimale), ведущее в слезный каналец (canaliculus lacrimalis). Веки богато снабжены сосудами за счет в основном ветвей a. opht-halmica (из системы a. carotis interna), а также анастомозов, отходящих от a. facialis и a. maxillaris (из системы a. carotis externa). Разветвляясь, они образуют артериальные дуги (arcus palpebralis) — две на верхнем и одну на нижнем веках (рис. 12). « Нижняя дуга верхнего века находится в 2 мм от его свободного края (на нижнем веке в 1-3 мм), что необходимо учитывать при проведении операционных разрезов. Описанным выше артериям век сопутствуют и соответствующие вены, по которым отток венозной крови происходит в основном в сторону v. angularis, v. lacrimalis и v. temporalis superficialis. Причем из-за отсутствия в этих венах клапанов при наличии большого количества анастомозов кровь может оттекать по ним в сторону как лицевых вен, так и вен глазницы. Крупнейшим анастомозом здесь является v. angularis. Именно она коммутирует два важнейших венозных ствола— v. facialis anterior и v. ophthalmica superior (рис. 13). Понятно, что такого рода венозные связи в некоторых клинических ситуациях, например при развитии на коже лица гнойных процессов, могут послужить причиной возникновения тяжелых внутричерепных осложнений. Рис. 12. Поверхностные сосуды и нервы век (по: Rohen J., 1958). Пунктиром обозначена протяженность конъюкктивалькой полости: I — arcus palpebralis superior (маргинальная и периферическая); 2 и 3 — г. lateralis и г. medialis п. supraorbital и a. supraorbitals; 4 — п. supratrochlaris; 5 — аа. palpebrales mediales; 6 — а. и v. angularis; 7 — rr. palpebrales п. infratrochlearis; 8— а. и v, facialis; 9— п. и a. infraorbitalis; 10— arcus palpebralis inferior; 11 — aa. palpebrales laterales; 12 — n. lacrimalis; 13 — a. temporalis superficial. Рис. 13. Глубокие векы лица и глазницы (полусхематично, по: Corning Н. К.): 1 — sinus cavernosus; 2— v. ophthalmica superior; 3— v. supraorbitals; 4— v. lacrimalis; 5 — vv. ethmoidales; 6 — v. nasofrontalis; 7 — v. angularis; 8 — sinus maxillaris; 9 — v. facialis; 10— w. nasales externae, 11 — plexus (venosus) pterygoideus; 12— анастомоз между v. ophthalmica inferior и plexus (venosus) pterygoideus; 13 — v. ophthalmica inferior. Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть, которая расположена на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. При этом лимфатические сосуды верхнего века впадают в пре-душные лимфтические узлы, а нижнего — в подчелюстные. Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва, веточек VII и X пары черепных нервов, а также большого ушного нерва. Распределение чувствительных нервов непосредственно в области век показано на рис. 14. На нем видно, что концевые веточки п. ophthalmicus иннервируют кожу верхнего века и лба в пределах соответствующих зон. Напомним, что основными его ветвями являются: п. lacrimalis, п. frontalis и п. nasociliaris. Кожа и конъюнктива нижнего века получают чувствительную иннервацию от двух основных ветвей п. maxillaris: infraorbitalis (отдает rr. pal-pebrales inferiores) и п. zygomaticus. От ствола последнего также отходят ветви— г. zygomaticotemporal, иннерви-рующий кожу передней части виска и скуловой области, и г. zygomatico-facialis. Рис. 14. Чувствительные нервы век. I — п. infraorbitalis; 2 — п zygomaticofacial (ветвь п. zygomaticus), 3— п. lacrimalis: 4 и 5— г. lateralis и г. medialis п. supraorbital; 6 — п. supratrochlearis; 7— п. infratroch-learis. КОНЪЮНКТИВА (TUNICA CONJUNCTIVA) Конъюнктива — тонкая, прозрачная слизистая ткань, которая в виде нежной оболочки покрывает всю заднюю поверхность век (tun. conjunctiva palpebrarum) и, образовав своды конъюнктивального мешка (fornix conjunctivae superior и inferior), переходит на переднюю поверхность глазного яблока (tun. conjunctiva bulbi). Оканчивается она у лимба роговицы. В конъюнктиве век выделяют, в свою очередь, две части — тарзаль-ную (conjunctiva tarsi), плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную глазничную в виде переходной (к сводам) складки. При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется ще-левидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок (saccus conjunctivae). Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Существенно изменяются объем и конфигурация конъюнктивального мешка и при движениях глаза. Конъюнктива хряща покрыта двухслойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща — крипты Генле (Henle, цит. по Virchov Н., 1911) (рис. 15). И те, и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают описанные ранее мейбомиевы железы (образуют рисунок в виде вертикального «частокола»). Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящем. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже в 2-3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков. Рис. 15. Железы и железистые структуры, участвующие в образовании слезной жидкости (схема, по: Jones L., 1966): J — добавочные слезные железы Больфринга; 2— слезная железа; 3 — добавочные слезные железы Краузе; 4 — железы Манца; 5 — крипты Генле. На переднем ребре века — железы Цейса (сальные) и Мол ля (потовые); в хряще — мейбомиевы железы. Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5-6-слой-ным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (выделяют муцин). Ее подэпителиальная рыхлая соединительная ткань, состоящая из эластических волокон, содержит плазматические клетки и лимфоциты, способные образовывать скопления в виде фолликулов или лимфом. За счет хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма мобильна. На границе между тарзальной и глазничной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Вольфринга (Wolfring, 1872) — 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща, а в области сводов— Краузе (Rrause, 1842). Число последних достигает 6-8 на нижнем веке и от 15 до 40 — на верхнем. По своему строению они аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в темпоральной части верхнего конъюнктивального свода. Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия с секретирующими клетками Бехера (Beeher, цит. по Hiwata-ri К., 1921). В этой же зоне, радиально к лимбу (в виде пояска шириной 1-1,5 мм), расположены и продуцирующие муцин клетки Манца (Manz, 1859). Кровоснабжение пальпебральной конъюнктивы осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг век, которые их перфорируют. В конъюнктиве же склеры имеется два слоя сосудов— поверхностный и глубокий (перилимбальный). Поверхностный образован ветвями уже упомянутых выше перфорирующих артерий век, а также передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые— навстречу им. Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних цилиарных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую перикорнеальную сеть. Основные же стволы передних цилиарных артерий, не дойдя до лимба роговицы, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении цилиарного тела (рис. 16). Вены слизистой оболочки сопутствуют соответствующим артериям. Отток крови идет в основном по кожной и пальпебральной системам сосудов в лицевые вены. Конъюнктива имеет также богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой оболочки верхнего века происходит в предушные лимфатические узлы, а от нижнего — в подчелюстные. Рис 16 Сосудистая сеть переднего отдела глаза (по: Wolff Е, 1948):! — роговица; 2— лимб и перилимбальное сосудистое сплетение (краевая петлистая сеть); 3 — передние конъюнк-тивальные сосуды, 4 — сосудистое сплетение теношвой капсулы; 5 — перфорирующие ветви от передних цилиарных артерий (светлые) и вен; 6 — передние цилиарные артерии и вены, 7— задняя длинная цилиарная артерия; 8-— венозная сеть цилиарного тела; 9 — поперечное сечение большого артериального круга радужки, 10 — сосудистая сеть радужки; 11 — венозный синус склеры; 12— интрасклеральное сосудистое сплетение. Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается за счет п. lacrimalis, п. infratrochlearis и п. infraorbitalis.