ПЛЕЧЕВОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ [ brachial plexus ]

     Плечевое нервное сплетение, plexus brachialis - это парная анатомическая структура, образованная частью передней ветви четвертого шейного (C_IV), передними ветвями четырех нижних шейных (C_V  ÷ C_VIII) и первого грудного (Th_I) спинномозговых нервов.
     Передние ветви спинномозговых нервов в межлестничном промежутке формируют три нервных ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Из межлестничного промежутка эти стволы выходят в большую надключичную ямку. Вместе с отходящими от них ветвями в этом месте их называют надключичной частью, pars supraclavicularis, плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, называют подключичной частью, pars infraclavicularis, плечевого сплетения.
     В нижней части большой надключичной ямки нервные стволы плечевого сплетения начинают делиться и образуют три пучка, fasciculi. В подмышечной ямке эти пучки окружают подмышечную артерию с трех сторон. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medialis, с латеральной - латеральный пучок, fasciculus lateralis, и позади артерии - задний пучок, fasciculus posterior.
     Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность.
     Короткие ветви плечевого сплетения.
К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудо-спинной нервы. Эти нервы отходят от надключичной части сплетения. К коротким ветвям относятся также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв. Они берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.
       (1)  Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви пятого шейного нерва (C_v) и проходит по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и в ромбовидной мышце.
       (2)  Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей пятого и шестого шейных нервов (C_V  ÷ C_VI). Он проходит вниз позади плечевого сплетения по латеральной поверхности передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
       (3)  Подключичный нерв, n. subclavius, начинается от передних ветвей пятого шейного нерва (C_V) и проходит впереди подключичной артерии к подключичной мышце.
       (4)  Надлопаточный нерв, n. suprascapularis, начинается от передних ветвей пятого - седьмого шейных нервов (C_V  ÷ C_VII) и проходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной её связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.
       (5)  Подлопаточный нерв, n. subscapularis (C_V  ÷ C_VII), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы.
       (6)  Грудоспинной нерв, n. thoracodorsalis, начинается от передних ветвей пятого - седьмого шейных нервов (C_V  ÷ C_VII), проходит вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины, которую он иннервирует.
       (7)  Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (C_v  ÷ Th_I). Эти нервы идут вперед и прободают ключично-грудную фасцию. Большой (медиальный) нерв иннервирует большую грудную мышцу, а малый (латеральный) нерв иннервирует малую грудную мышцу.
       (8)  Подмышечный нерв, n. axillaris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения (C_V  ÷ C_VIII). По передней поверхности подлопаточной мышцы подлопаточный нерв направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную мышцу, малую круглую мышцы и капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.
     Длинные ветви плечевого сплетения.
Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего нервных пучков подключичной части плечевого сплетения.
     От латерального пучка берут начало латеральный грудной нерв и мышечно-кожный нерв, а также латеральный корешок срединного нерва. От медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. От заднего пучка берут начало подмышечный и лучевой нервы.
       (9)  Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, начинается от латерального пучка (С_V  ÷ С_VIII) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв направляется латерально и вниз, прободает в косом направлении брюшко плечеклювовидной мышцы. Далее мышечно-кожный нерв проходит между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Ветви нерва (rr. musculares) отходят к каждой из трех мышц. Отдельная ветвь иннервирует капсулу локтевого сустава. В нижней части плеча мышечно-кожный нерв прободает фасцию и спускается на предплечье. Здесь он называется латеральным кожным нервом предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.
       (10)  Срединный нерв, n. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения - латерального, radix lateralis (C_VI  ÷ С_VII), и медиального, radix medialis (С_VIII  ÷ Th_I), которые сливаются на передней поверхности подмышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Срединный нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье срединный нерв проходит между двумя головками круглого пронатора, затем - под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь. На плече данный нерв ветвей не дает.
     На предплечье срединный нерв мышечными ветвями, rr. musculares, иннервирует ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior. Он идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией. Передний межкостный нерв иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает небольшую ладонную ветвь срединного нерва, r. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на середине ладони.
     Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes. Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпястных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный пальцевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii. Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья - вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев. Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннервируется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннервирует локтевой сустав, суставы запястья и суставы первых четырех пальцев.
       (11) Локтевой нерв, n. ulnaris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы. Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плечевой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиального надмыщелка плеча, где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, r. dorsalis n. ulnaris. Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва, r. palmaris n. ulnaris. Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum). Между ним и короткой ладонной мышцей делится на поверхностную ветвь, r. superficialis, и глубокую ветвь, r. profundus.
     Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculares, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью. Проходя через тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где заканчивается пятью тыльными пальцевыми нервами, nn. digitales dorsales. Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV пальцев и локтевой поверхности III пальца.
     На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локтевого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis. Общий ладонный пальцевой нерв идет вдоль четвертого межпястного промежутка и делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу лучевого края пятого и локтевого края четвертого пальцев.
     Глубокая ветвь локтевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Глубокая ветвь иннервирует: короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца, тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, третью и четвертую червеобразные мышцы и суставы кисти.
       (12) Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (C_VIII  ÷ Th_I) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками нерв прободает подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью II межреберного нерва, а в некоторых случаях и III межреберного нерва, образуя межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.
       (13) Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, начинается от медиального пучка (C_VIII  ÷ Th_I) плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкожная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на предплечье, где иннервирует кожу его переднемедиальной поверхности.
       (14) Лучевой нерв, n. radialis начинается от заднего пучка (C_V  ÷ C_VIII) плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв проходит в так называемом плечемышечном канале, огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
     Поверхностная ветвь, r. superficialis, лучевого нерва выходит на переднюю поверхноcть предплечья, направляется вниз, в лучевую бороздку и располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лучевой костью и прободает фасцию предплечья. На ~4  ÷ 5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) стороны и латеральной стороны основания большого пальца и делится на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales. Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого пальца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже второго пальца и на лучевой стороне третьего пальца на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле средней и дистальной фаланг третьего и четвертого пальцев иннервируют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
     Глубокая ветвь, r. profundus, лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супинатора, проникает к шейке лучевой кости, огибает её с латеральной стороны и иннервирует все мышцы задней стороны предплечья. Конечной и наиболее длинной её ветвью является задний межкостный нерв, n. interosseus posterior. Он сопровождает заднюю межкостную артерию и отдает ветви к рядом расположенным мышцам.
     На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior. Он направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, фасцию плеча вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча.
     В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior. Этот нерв вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латерального надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.
     См. таблицу Спинномозговые нервы: характеристики.
     См. в отдельных окнах рисунки (цитаты из: Henry Gray  (1821-1865). Anatomy of the Human Body.  1918, Иллюстрации. Литература):
1. Схема плечевого сплетения,
     Plan of brachial plexus.
2. Правое плечевое сплетение с его короткими ветвями, вид спереди,
     The right brachial plexus with its short branches, viewed from in front.
3. Правое плечевое сплетение (подключичная часть) в подмышечной впадине, вид снизу и спереди,
     The right brachial plexus (infraclavicular portion) in the axillary fossa; viewed from below and in fronts.
4. Правая симпатическая цепь и её связи со спинномозговыми нервами и их сплетениями.
     The right sympathetic chain and its connections with the thoracic, abdominal, and pelvic plexuses.

См.: Неврология: Словарь,
         Неврология: Ресурсы Интернет.