6.3. Предвестия и признаки начала родов  [ Precursors and signs of the onset of labour ].

6.4. Роль эндокринной системы плода в запуске и осуществлении родов  [ The role of the fetal endocrine system in triggering the onset of labour and realization of delivery ].

6.5. Роль нейроэндокринных механизмов беременной / рожени́цы в запуске и осуществлении родов  [ The role of the maternal neuroendocrine system in triggering the onset of labour and realization of delivery ].

6.6. Адаптация соматических систем к осуществлению родов  [ Adaptation of somatovisceral systems in labour ].

6.7. Клинические стадии и фазы родов  [ The first stage of labour ].

6.8. Первая стадия родов  [ The first stage of labour ].

6.9. Вторая стадия родов  [ The second stage of labour ].

6.10. Третья стадия родов  [ The third stage of labour ].

6.11. Послеродовые процессы в организме родильницы  [ Postpartum processes in the maternal organism ].

7. Развитие новорожденного ребёнка = New-born child development.

8. Лактация = Lactation.

9. Грудное вскармливание ребенка = Breastfeeding.

10. Физикальная оценка новорожденного = Newborn physical assessment.

11. Контрацепция = Contraception.

     По соглашению клиницистов роды разделяют по совокупности признаков проявления на три (четыре) переходящих друг в друга стадии (см. схему: «Клинические стадии и фазы родов»):
     1. Первая стадия родов, стадия раскрытия шейки матки - это совокупность процессов, происходящих в интервале времени от начала родовой деятельности (регулярные родовые схватки) до полного раскрытия наружного зева шейки матки.
     2. Вторая стадия родов, стадия изгнания плода, является продолжением процессов первой стадии родов. Протекает в интервале времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода.
     3. Третья стадия родов, стадия изгнания последа, является продолжением процессов второй стадии родов. Протекает в интервале времени от рождения плода до рождения последа.
     Некоторые клиницисты выделяют ещё и четвёртую стадию родов: процессы, происходящие в течение одного часа непосредственно после изгнания последа.

     Процесс родов является частично регулярным (вероятностным) процессом. Этот процесс имеет (как минимум) две компоненты: систематическую составляющую и стохастическую составляющую. Систематическая составляющая является наиболее вероятным представлением реальности. Именно эти представления используются в современных биологии и медицине. Информация о стохастической составляющей процесса родов в литературе отсутствует. Это связано с тем, что в современной науке господствует детерминистская методология, хотя по логике, универсальным конструктивным средством исследования регулярности является вероятностная методология (Трифонов Е.В., 1978, …, 2014, …).
     Систематическая составляющая процесса родов является апериодическим переходным процессом. Процесс начинается выходом системы из динамического равновесия. По достижении максимальной амплитуды неравновесия, система восстанавливает прежнее равновесие или достигает нового равновесия.
     Описанные представления основаны на многочисленных статистических исследованиях (см: схему: «Клинические стадии и фазы родов», таблицу: «Некоторые характеристики родов у первородящих и повторнородящих женщин»). В зависимости от характера интегрального переходного процесса, происходящего во взаимодействующих матке и шейке матки, уровень вероятностного процесса родов разделяют на четыре фазы (см. схему: «Фазы родов»). Эти фазы плавно переходят одна в другую, перекрывают друг друга. Тем не менее, можно отделить эти фазы условными границами. Названия фаз: (1) фаза относительного покоя (фаза латентности), (2) фаза активации, (3) фаза стимуляции, (4) фаза инволюции. Названия границ фаз: (а) зачатие, (б) инициация родов, (в) наступление родов, (г) рождение концептуса, (д) восстановление репродуктивности.
     Указанные фазы родов не следует полностью отождествлять с клиническими категориями - тремя клиническими стадиями родов (см. схему: «Клинические стадии и фазы родов»). Вместе с тем, процессы подготовки организма беременной к родам (см. схему: «Динамика родов»), включающие последовательность первых двух фаз: фаза латентности и фаза активности (см. схему: «Клинические стадии и фазы родов»), составляют первую клиническую стадию родов (стадия раскрытия шейки матки). Фаза стимуляции соответствует второй клинической стадии родов (стадия изгнания плода).
     Фаза относительного покоя соответствует процессам подготовки к запуску родов. В этой фазе миометрий не способен к значительным сокращениям. Начинается незначительное расслабление шейки матки. Увеличивается эластичность ткани шейки матки. Вместе с тем форма шейки матки остаётся практически неизменной.
     Шейка матки у беременной/рожени́цы выполняет ряд важных функций. Среди них:
     (1) Поддержание защитного барьера репродуктивного тракта от его инфицирования.
     (2) Поддержание способности осуществлять своё предназначение в условиях возрастания гравитационных сил, обусловленных увеличением массы и объёма матки и её концептуса.
     (3) Структурно-функциональная адаптация экстрацеллюлярного матрикса, обеспечивающая прогрессивное увеличение эластичности ткани в целях подготовки к предстоящим родам.
     У небеременной женщины шейка матки плотная, маточный зев закрыт. Консистенция шейки матки напоминает консистенцию хрящей носа. В конце беременности шейка матки легко растяжима и её консистенция напоминает консистенцию губ полости рта. Таким образом, термином «размягчение шейки матки» в первой фазе родов обозначают увеличение эластичности ткани шейки матки. При этом шейка матки пальпируется плотной и неподатливой. Это обеспечивает нормальное сохранение беременности.
     Размягчение шейки матки является результатом увеличения её васкулярности, гиперторфии стромы, гипертрофии и гиперплазии её желёз и структурно-функциональных изменений в компонентах её экстрацеллюлярного матрикса (см. схему: «Соединительная ткань шейки матки. Синтез и организация фибриллярного коллагена»).
     Фаза активации соответствует процессам подготовки к непосредственному осуществлению родов.
     Фаза активации является продолжением процессов подготовки органов репродукции к непосредственному осуществлению родов. В первой фазе родов миометрий находится в состоянии относительного покоя. Во второй фазе родов активируется сократительная деятельность миометрия матки. При этом, в результате взаимодействия окситоцина, простагландина-F и коннексина 43 с соответствующими биохимическими рецепторами мембран лейомиоцитов миометрия, увеличивается синтез главных белков, активирующих сократимость лейомиоцитов. Характерным явлением во второй фазе родов является образование перетяжки миометрия, то есть кольца функциональной ретракции, апериодического тонического сокращения циркулярных мышечных волокон матки в области анатомического внутреннего зева шейки матки (см. схему: «Сегментирование матки кольцом функциональной ретракции в процессе родов»).
     Лат.: retractio - необратимое сокращение, сжатие; contractio - обратимое сокращение, сокращение с последующим расслаблением (distractio), 14 в. Примеры: ретракция тромба, ретракция кожи, ретракция миометрия, ретракция шейного отдела позвоночника.
     В результате ретракции и образования перетяжки, матка разделяется на два сегмента: проксимальный активный сегмент (проксимальнее перешейка матки и перетяжки) и дистальный пассивный сегмент (дистальнее перешейка матки). Активный сегмент сокращается, создаёт давление, выталкивающее плод по родовым путям. Пассивный сегмент размягчается и расслабляется, облегчая продвижение плода по родовым путям. Предлежащая часть плода продвигается к апертуре малого таза и даже вдвигается в полость малого таза. При этом живот рожени́цы изменяет свою форму.
     Фазу активации можно разделить на три частных составляющих участка: фаза ускорения, фаза максимума и фаза замедления. Каждая фаза имеет свои характерные признаки. Фаза латентности длится от начала (не)регулярных сокращений матки до начала фазы активности. Фаза активности начинается от начала расслабления шейки матки и её раскрытия (обычно от диаметра отверстия зева ~3-4 см) до полного раскрытия зева шейки матки (см. таблицы: «Некоторые характеристики родов у первородящих и повторнородящих женщин», «Динамика расширения (раскрытия) шейки матки во время родов»).
     Запуск и осуществление процесса родов происходит в результате цепи последовательных вероятностных биохимических изменений в матке и в шейке матки. Эти изменения управляются посредством аутокринных, паракринных и эндокринных управляющих сигналов. Источниками этих управляющих сигналов являются как организм беременной/рожени́цы и родильницы, так и организм плода.

     Во время последнего триместра беременности плод в своём развитии достигает массы ~3-4 кг и длины ~50 см. Амплитуда двигательной активности плода может уменьшаться, поскольку плод заполняет практически всё доступное пространство в полости матки беременной. Растяжение плодом объёма матки беременной ведет к тому, что органы полости живота беременной сдавливаются и смещаются. Это ведёт к уменьшению ёмкостей мочевого пузыря и органов желудочно-кишечного тракта, а также к учащению их опорожнения.

     Вторая стадия родов.

     Вторая стадия родов, стадия изгнания плода, является продолжением процессов первой стадии родов и протекает в интервале времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода.
     Мышечная активность в родах. Существует два вида мышечной активности во время родов: родовые схватки и родовые по́туги.
     Родовые схватки - это частично регулярные непроизвольные сокращения гладких мышц матки и других мышц родовых путей. Родовые схватки начинаются в первой стадии родов и могут продолжаться до завершения родов.
     Родовые потуги это произвольные сложнорефлекторные частично регулярные сокращения поперечнополосатых скелетных мышц брюшного пресса, грудобрюшной диафрагмы, дна таза, сочетающееся со схватками. Потуги могут произвольно управляться рожени́цей. Родовые потуги начинаются во второй стадии родов и могут продолжаться до завершения родов.
     Схватки и потуги характеризуются следующими основными показателями: интенсивностью тонических сокращений (тонус), интенсивностью фазических сокращений, продолжительностью схваток/потуг, их частотой, интервалами между схватками/потугами, их регулярностью.
     Мышечная активность оценивается путем пальпации, а также посредством различных инструментальных методик.
   Предвестия родов. У некоторых беременных перед началом родов появляются сокращения матки нерегулярные по интенсивности, длительности и частоте. Такие предвестия родов не сопровождаются болевыми ощущениями, не вызывают у беременной дискомфорта и продолжаются не более ~6 часов. Такие сокращения матки называют «ложными схватками». Нерегулярная двигательная активность матки может плавно или внезапно прекращаться, возобновляться через ~24 часа и/или переходить в первую стадию родов.
     В начале первой стадии схватки становятся регулярными, относительно редкими (с интервалом ~15 мин), слабой интенсивности и непродолжительными (~15-20 с). Заметно большая регулярность схваток в сочетании с морфологическими изменениями шейки матки является характерным признаком начала первой стадии родов.
     Интенсивность схваток. Интенсивность схваток нарастает в первой стадии родов от ~30 до ~50 мм рт ст. Во второй стадии родов к схваткам присоединяются потуги. С присоединением потуг интенсивность схваток возрастает до ~90-100 мм рт ст.
     В соответствии с интенсивностью сократительной деятельности матки в родах изменяется внутриматочное давление: ~6-8 мм рт ст - в первой стадии родов; ~20-25 мм рт ст - во второй стадии родов. В третьей стадии родов тонус миометрия резко снижается до значений почти равных тонусу матки в начале первой стадии родов.
     Продолжительность схваток. Схватка в начале первой стадии нормальных родов продолжается ~60-90 с, в конце первой стадии ~100-120 с, а во второй стадии (изгнание плода) ~90 с.
     Частота схваток. Интервал между схватками в процессе родов постепенно сокращается и составляет ~60 с в первой стадии родов и ~35-40 с в конце второй стадии.
     Схватки в первой стадии родов могут проходить почти или совершенно безболезненно. Они также часто могут сопровождаться болью в животе, пояснице, крестце, паховых областях. В этих случаях применяют различные способы обезболивания. Иногда в первой стадии родов могут возникать тошнота, рвота, наблюдаться полуобморочное состояние.
     В третьей стадии родов матка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во второй стадии родов, а их интенсивность значительно больше.
     Механизмы сокращения миометрия.
     Стенка матки состоит из трех слоев. Наружный (поверхностный) слой представлен серозной оболочкой, которую называют периметрием. Периметрий является листком брюшины, покрывающей матку. Подсерозная основа имеется только в области шейки матки и по её бокам, где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки. Средний слой стенки матки - мышечная оболочка, или миометрий. Это наиболее толстый слой стенки матки. Он состоит из соединительнотканного остова, богатого эластическими волокнами и из сложно переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани. Гладкие мышечные клетки миометрия длиной около ~50 мкм во время беременности сильно гипертрофируются, достигая иногда в длину ~500 мкм. Они слегка ветвятся и соединяются отростками в сеть. В соответствии с преимущественным направлением мышечных пучков, в миометрии можно выделить три слоя: внутренний косопродольный, средний циркулярный (круговой) и наружный косопродольный. Самым мощным слоем является средний круговой слой. В нём содержится большое количество кровеносных, лимфатических сосудов и особенно крупных вен. Этот слой наиболее сильно развит в области шейки матки. Расположение мышечных пучков имеет определенное значение в регулировании интенсивности циркуляции крови в течение полового цикла, а также во время беременности и родов.
     Миометрий матки организован так, что имеется ряд сфинктерных механизмов, обеспечивающих функцию матки в различные этапы жизни (отсутствие или наличие плода, его развитие, роды). Спиральные мышечные волокна проникают глубоко в стенку матки. За счет скручивания мышечных спиралей обеспечивается изолированное сокращение частей матки. Отдельные кольцевые мышечные пучки матки являются тоническими и ритмическими пейсмекерами. Ранее полагали, что эти пейсмекеры располагаются в проксимальных (верхних) углах матки. Более поздние исследования показали, что пейсмекеры могут располагаться также в любых других отделах миометрия матки. Функции пейсмекеров могут модифицироваться как нейрогенными, так и гуморальными управляющими сигналами. В процессе беременности увеличивается эффективность структурно-функциональной координации отделов миометрия матки: дна, тела, нижних сегментов матки, шейки матки.
     При нормальной родовой деятельности по мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а интервалы между схватками уменьшаются.
     Во время схваток увеличивается давление в полости матки и концептус принимает форму полости матки. При этом околоплодные воды перемещаются в область плодного пузыря, расположенную дистальнее предлежащей части плода. В результате сокращения косопродольно (спирально) расположенных мышечных слоёв и реципрокного расслабления циркулярного мышечного слоя происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. В постепенно образующуюся воронку во время схваток выдвигается дистальный (нижний) полюс концептуса (плод, плодные оболочки с содержащимися в их полости околоплодными водами). Давление концептуса на область внутреннего зева шейки матки раздражает расположенные там сенсорные нервные окончания, что ведёт к усилению интенсивности схваток.
     Во время схваток мышечные пласты проксимальной части тела матки сокращаются и постепенно утолщаются, а дистальные части тела матки истончаются. При этом, на границе между телом матки и перешейком образуется сократившееся (ретракция), но не расслабляющееся во время паузы между схватками, кольцо (кольцо ретракции). Кольцо ретракции разделяет матку на две части: проксимальный активный сегмент и дистальный пассивный сегмент (см. схему: «Сегментирование матки в процессе родов»). Дистальный сегмент матки охватывает предлежащую часть плода и образует пояс соприкосновения предлежащей части плода и родовых путей. Проксимальная граница пояса - внутренний пояс соприкосновения. Дистальная граница пояса - наружный пояс соприкосновения. Пояс соприкосновения разделяет плодные воды на две неравные части. Большую часть вод плодного пузыря, которая находится проксимальнее пояса соприкосновения, называют «задние воды». Меньшую часть вод плодного пузыря, находящуюся дистальнее пояса соприкосновения, - «передние воды».
     Процессы раскрытия шейки матки у первородящих и повторнородящих различаются (см. схему: «Сглаживание и расслабление шейки матки рожени́цы в начале родов»).
     У первородящих раскрытие шейки матки начинается со стороны её внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.
     Завершение первой стадии родов.
     При полном или почти полном раскрытии маточного зева разрывается плодный пузырь. Этому способствует комплекс причин: 1) Нарастание внутриматочного давления в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) Снижение эластичности (прочности на разрыв) оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и перерастяжения оболочек; 3) Отсутствие противодействия внутриматочному давлению со стороны нижнего полюса плодного пузыря, со стороны шейки матки при полном или почти полном её раскрытии.
     Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя сенсорных рецепторов внутреннего зева шейки матки выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь самостоятельно не вскрывается даже при полном раскрытии шейки матки. В этих случаях, чтобы не замедлять нормальное течение родов, акушеры, сопровождающие роды, плодный пузырь вскрывают.
     Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание первой стадии родов и начало второй стадии родов - стадии изгнания плода, которая в норме завершается рождением плода.

     После отхождения околоплодных вод схватки ненадолго ослабевают или прекращаются. Вместе с тем, в результате значительного уменьшения ёмкости полости матки, её стенки приходят в более тесное соприкосновение с плодом и схватки вновь усиливаются. Это способствует дальнейшему продвижению плода по родовым путям в продолжение стадии раскрытия шейки матки. Предлежащая часть плода продвигается к дну таза. и оказывает на него возрастающее давление. В ответ на это появляются по́туги. Интенсивность, продолжительность, частота потуг могут произвольно управляться рожени́цей. Во время потуг начинает выпячиваться промежность, раскрываться заднепроходное отверстие и раскрываться половая щель. Эти изменения, спустя некоторое некоторое время после начала потуг, сохраняются в паузах между ними.
     На максимуме одной из потуг из зияющей половой щели появляется дистальный полюс предлежащей части плода, например, головки. После завершения этой потуги предлежащая часть плода скрывается в половой щели рожени́цы. При очередной потуге продвижение плода по родовым путям вновь повторяется. Этап появления предлежащей головки из половой щели только во время потуг и устанавление её в плоскости выхода из малого таза называют «врезыванием головки». При продолжении родового акта головка плода оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что не возвращается в исходное положение и остается в половой щели вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации головки и о начале этапа «прорезывания головки». С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. Напряжение промежности в это время достигает максимума. Рождение предлежащей части - это кратковременный и самый болезненный эпизод родов.
     Вслед за выходом предлежащей части плода рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды. После рождения плода его называют новоро́жденным ребёнком, или просто новоро́жденным. Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.
      После интенсивной мышечной работы во время второй стадии родов рожени́ца испытывает сильную усталость и отдыхает. У неё постепенно уменьшается частота сокращений сердца. Вскоре после рождения ребенка у рожени́цы может возникнуть сильный компенсаторный озноб, обусловленный большими затратами энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от ~1 ч до ~2 ч, у повторнородящих - от ~15 мин до ~1 ч. Рождением плода заканчивается вторая стадия родов, которая является частью фетального периода беременности.
     После рождения плода наступает третья стадия родов - отхождение плаценты и оболочек плода от стенок матки и рождение последа.
     Нормальные роды - совокупность естественных процессов, по определению не требующих медицинских вмешательств. Вместе с тем, для духовного, психического и соматического облегчения родов и для профилактики возможных осложнений, повсеместно используется гинекологическое профилактическое сопровождение всей беременности и акушерское родовспоможение.

Схема. Клинические стадии и фазы родов Модификация: Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams Obstetrics. 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p., см.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации.

Примечание:

Наиболее вероятная динамика раскрытия шейки матки во время родов у первородящей женщины.      График построен на основе статистического анализа выборки существенного объёма. График первой стадии родов может быть разделён на два участка: фазу латентности и фазу активности. Фаза активности может быть разделена на три участка: (1) переходный процесс от фазы латентности к фазе активности (участок ускорения); (2) максимальная активность (фаза максимума, линейный участок наибольшего наклона графика); (3) переходный процесс (участок замедления активности) от фазы максимальной активности ко второй стадии родов.